연명치료의 중단 및 보류 - 가망없는 환자를 위한 선택권 [DNR]

안녕하세요, 응급의학과 전문의 오기입니다.

 

 

바로 직전의 포스팅에서는 응급 상황에서의 심폐소생술금지(DNR)에 대하여 이야기를 해보았습니다. (관련하여서는 아래의 링크를 참조하여 주시면 되겠습니다)

심폐소생술금지 - Do not resuscitate [DNR]

 

 

이번 글에서는 응급 상황에서의 심폐소생술금지 말고 최근에 법적으로, 제도적으로 정해진 연명치료와 관련된 DNR, 즉 연명치료의 중단 및 보류에 대하여 이야기 해보도록 하겠습니다.

 

 

 

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안타깝지만 우리는 사소한 감기에서부터 치료가 불가능한 말기암까지 셀 수 없을 정도로 많은 질병과 갑작스럽게 발생할 수 있는 사고의 위험에 노출되어 있습니다. 이는 인간의 힘으로 어떻게 할 수 없는 부분이라고 할 수 있습니다.

 

 

물론 가벼운 질환의 경우에는 일시적으로 지나가는 병이며, 초기 암의 경우에는 시기적절하게 발견을 한다면 적절한 치료를 통해 완치될 수 있는 질병이라고 할 수 있습니다.

 

 

[3D still showing tumor by https://www.scientificanimations.com, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:3D_still_showing_tumor.jpg, CC BY]

 

 

하지만, 암의 경우에는 증상이 없기 때문에 주기적인 검진을 받지 않으면 조기에 발견하기 어려우며, 증상이 발현될 때는 이미 상당히 진행되어 치료시기를 놓친 경우가 많습니다. 그렇게 되어 말기암 같이 사람의 힘으로 해결할 수 없는 질환을 진단받게 되면 안타깝지만 시한부 인생이 됩니다.

 

 

말기함 환자의 경우 적극적으로 항암치료와 방사선치료를 시도하는 분들도 있는 반면에, 단순히 통증조절 등의 보존적인 치료만 선택하는 분들도 있습니다.

 

 

문제는 결국 최악의 상황이 되어 환자가 임종과정에 있게 되었을 때 적극적으로 연명치료를 받게 할 것인지 아니면 무의미한 치료를 포기하고 편안히 생을 마감할 수 있도록 할 것인지 결정을 해야될 때입니다.

 

 

과거에는 이러한 상황에 대하여 따로 법적으로 정해진바가 없어 보라매병원 사건, 김할머니 사건 등 여러가지로 사회적 이슈가 되었습니다. 현재에 이르러서는 환자가 임종과정에 있을 경우에 연명치료와 관련하여 어떻게 할 것인지에 대해 법과 제도적으로 정해져 있습니다.

 

 

 

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우선 이번에 설명할 내용의 핵심을 담고있는 사진을 보겠습니다.

 

 

출처 : 국립연명의료관리기관, https://www.lst.go.kr/userinfo/medicalperson/suspensionPendingGuide.do

 

 

일단 환자에게 연명의료를 제공할지 여부 자체를 고려하기 위해서는 일단 환자가 임종과정에 있는지를 먼저 판단하여야 합니다.

 

 

임종과정에 있는 환자는 말 그대로 가망이 없고 사망을 앞두고 있는 상태의 환자입니다. 이에 대한 판단은 환자를 담당하고 있는 담당의사와 전문분야의 전문의 한 명이 동일하게 판단하여야 합니다.

 

 

예외로, 호스피스 치료를 받고 있는 환자의 경우 담당의사 한 명의 판단으로도 임종과정에 있는지 판단을 내릴 수 있습니다.

 

 

그렇게 하여 환자가 임종과정에 있다고 판단이 되면 환자가 사전에 연명의료에 대한 의사 표시를 했는지 여부에 따라서 결정이 달라지게 됩니다.

 

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1. 연명의료결정에 대한 의사 표시가 있는 경우

 

 

환자가 연명의료결정에 대한 의사를 표시하는 방법은 두 가지가 있습니다 :

1. 연명의료계획서 : 말기환자 혹은 임종과정에 있는 환자가 작성하는 것으로 환자의 의사에 따라서 의사가 작성함.
2. 사전연명의료의향서 : 19세 이상의 사람이라면 누구나 작성할 수 있는 것으로 만약 미래에 본인이 임종과정에 있는 환자가 된다면 연명의료에 대하여 어떠한 의향을 가지고 있는지 작성해 두는 것.

 

 

[Dying candle by Ajelandro132, https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dying_candle.jpg, CC BY]

 

 

1) 환자가 임종과정에 있다고 판단이 된 상태에서 이미 연명의료계획서가 작성이 되어있다면 향후 방향은 단순명료합니다. 연명의료계획서를 작성하였다는 것은 말기환자가 연명치료를 희망하지 않는다는 의미와 마찬가지이므로 연명의료를 제공하지 않게 됩니다.

 

 

2) 만약 임종과정에 있는 환자가 사전연명의료의향서만 작성을 한 상태라면 두 가지 방향으로 다시 나누어집니다 :

1. 환자가 의사능력이 있다 : 담당의사가 환자에게 사전연명의료의향서의 내용을 재차 확인 후 방향 결정.
2. 환자가 의사능력이 없다 : 담당의사 및 전문의 1인이 확인하여 판단.

 

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2. 연명의료결정에 대한 의사 표시가 없는 경우

 

 

만약 사전에 작성된 서류가 없을 경우에는 가장 먼저 환자의 의사능력을 보아야 합니다 :

1. 환자가 의사능력이 있다 : 담당의사가 환자의 의사를 확인하여 연명의료계획서를 작성함.
2. 환자가 의사능력이 없다 : 환자의 가족들을 통하여 결정.

 

 

 

1) 즉, 임종과정에 있는 환자가 사전에 연명의료에 대한 그 어떠한 의사표시 및 서류를 작성하지 않았어도, 만약 환자가 의사능력이 있는 경우에는 그의 의사에 따라 계획을 세우면 됩니다.

 

 

2) 하지만 환자가 임종과정에 있으나 사전에 작성된 서류 및 의사능력이 없을 경우에는 다시 두 가지 방향으로 나누어집니다 :

1. 환자의 의사를 추정 가능하다 : 담당의사 및 전문의가 환자의 가족 2인 이상에게 환자가 평소에 충분한 기간동안 일관된 연명의료를 거부하는 의사표현을 하였는지를 확인하여 판단. 
   • 여기서 가족은 19세 이상의 배우자, 직계비속, 그리고 직계존속을 이야기하나 만약 모두 없는 경우에는 형제자매를 말합니다.
   • 만약 가족이 1명 밖에 없는 경우에는 그 1명의 진술로 추정 가능합니다.
2. 환자의 의사를 추정 가능하지 않다 : 환자가 성인이라면 환자의 가족 전원의 합의에 의하여 연명의료 중단을 결정할 수 있다.
   • 여기서 가족은 19세 이상의 배우자 및 1촌 이내의 직계 존비속을 이야기 하며, 만약 없는 경우 2촌 이내의 직계 존비속, 이마저도 없는 경우에는 형제자매를 말합니다.
   • 행방불명이 신고된지 1년이 경과한 사람, 실종선고를 받은 사람, 의사를 표현할 수 없는 사람은 가족에서 제외됩니다.
   • 미성년자의 경우에는 친권자인 법정대리인이 의사 표시를 하고, 담당의사와 전문의가 확인을 하여 결정합니다.

 

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의학의 눈부신 발전으로 우리는 100세 시대를 앞두고 있습니다. 과거와 달리 먹고 사는 것에 큰 어려움이 없으며, 많은 사람의 생명을 앗아가는 전쟁도 잘 일어나지 않습니다.

 

 

필자 개인적인 생각으로 이로 인해 우리는 죽음에 대하여 과거의 사람들에 비하여 낯선 상태인 것 같습니다. 하지만 현실은 그렇지 않습니다. 언제 갑작스런 사고로 본인 혹은 사랑하는 사람이 위급한 상태가 될지 모르는 것이 현실입니다.

 

 

저 또한 아직 젊은 나이이기에 죽음에 대하여 생각해본적은 없습니다. 하지만 언젠가는 맞이하여야 할 임종에 대하여 이번 글을 쓰면서 생각을 해보는 계기가 되었습니다.

 

 

만약 본인이 임종과정에 있는 환자가 된다면 무의미한 연명의료를 받고싶어 할까요? 아직까지는 이에 대하여 결론을 짓지는 못하겠습니다. 하지만 언젠가는 결정을 해야할 날이 오겠죠.

 

 

이번 포스팅에서는 다소 무거운 주제를 다룬 것 같습니다. 독자분들께서도 한 번쯤 생각해보시길 권해드리며, 여기까지 쓰도록 하겠습니다. 읽어주셔서 감사합니다.